Kuidas kujuneb ravimihind?

Ravimid on kirglik arutelu teema kogu maailmas. Ravimite kättesaadavusest ja kvaliteedist sõltub rahvatervis kõige otsesemalt ja seetõttu on igati mõistetav, et diskussioon on tuline nii sisus kui ka retoorikas. Paraku on Eestis selle diskussiooni fookuses intriigid erinevate ravimituru osaliste vahel. Sellises aruteluvormis jääb kõlama hulgaliselt otsesest väärinfot ja pooltõdedest tulvil arvamusi.

Ravimiturg on seadustega ülimalt reguleeritud ala, eriti just hulgi- ja jaemüügi hinnakujunduse osas. Seega on ravimite hulgimüüjate ja apteekide võimalused ravimite müüki mõjutada, suunata või ravimite hinda kujundada olematud. Viimasel ajal on hakanud müütidena levima valed, mida nende rääkijad levitavad ilmselt sihiteadlikult oma eesmärkide saavutamiseks.

Peame oluliseks lükata ümber laialt levima hakanud müüdid ja meelevaldsed hinnangud, et tekiks tasakaalustatud pilt tegelikkusest.

Tõde: Ravimi hinna määrab ravimitootja
Müüt: Ravimi hinda kujundab hulgi- ja jaemüüja.

Avalikkuses püütakse tihtilugu jätta ekslikku muljet, et ravimite lõpphinna määravad oma äranägemise järgi hulgi- ja jaemüüjad. Tegelikkuses on ravimihinna kujunemine rangelt reguleeritud ja õigusaktidega on kehtestatud väga selged ja napid juurdehindluste piirmäärad Eestis tegutsevatele hulgimüüjatele ja apteekidele.

Ravimi hinna kujunemine algab ravimitootja määratud hinnast, millele võivad lisada seadusega lubatud juurdehindluse hulgimüüja ja apteek. Nende ravimite hind, mida kompenseerib kas osaliselt või täielikult riik, lepitakse kokku haigekassa ja ravimitootja vahel.

Hulgimüüja ega apteek ei osale hinna läbirääkimistes. Hulgimüüja roll edasises ravimitega varustamises tuleneb taaskord seadustest ja selle osapoole kohustuseks on eelisjärjekorras hankida odavamad ravimid ning need apteekidele kättesaadavaks teha.

Ajakirjanduses on võrreldud samade ravimite hindasid Eestis ja lähiriikides ning tõepoolest on erinevused mõningatel juhtudel isegi mitmekordsed. Selline erinevus tuleneb ravimitootjate määratud erinevatest hindadest erinevatele riikdele. Ravimitootjad omakorda lähtuvad sihtriigi turuolukorrast ning kokkulepetest riikidega. Siin saab tuua paralleele teiste turusegmentidega nagu näiteks kinnisvara, toiduained ja tarbekaubad, kus hinnaerinevused liikmesriikide vahel on samamoodi tavapärased. Inimene, kes ravimite maaletoomise regulatsiooni ei tunne, esitab aga oma etteheited ikkagi ebaõiglaselt jaemüüja ehk apteegi aadressil, arvates, et just jaemüüja määrab hinna.

Pole ka saladus, et Eesti kõrged ravimihinnad on tingitud turu väiksusest ja riigipoolsest madalast võimekusest hinnaläbirääkimiste pidamiseks ravimitootjatega, kellest enamus on rahvusvahelised suurkorporatsioonid. Samas ei ole väikesel turul tegutsemine ükskõik millises sektoris ühegi tootja jaoks ülemäära atraktiivne tulenevalt tagasihoidlikust teenimisvõimalusest.

Ravimite kaalutud keskmine juurdehindlus apteegis on 13% ravimipaki kohta. Konkreetsed juurdehindlused sõltuvad ravimi ostuhinnast. Näiteks müüakse apteegis enim käsimüügiravimeid, mille hind jääb vahemikku 3,21-6,39 eurot, sellisel juhul on juurdehindlus 64 senti kuni 1,28 eurot.

Juurdehindlustele on kehtestatud ülempiir. See tähendab, et sadu või isegi tuhandeid eurosid maksvatele preparaatidele võib lisada üksnes 5 eurot ja 11 senti. Selle juurdehindluse eest tuleb katta kõik apteekide käigushoidmiseks vajalikud kulud, alates töötajatele palkadest kuni ravimite säilitamiseks kehtestatud nõuete täitmiseni välja. See ei pruugi aga alati katta isegi kulutusi ravimite hoiustamisnõuete täitmiseks.

Tõde: Ravimitootja ja hulgimüüja ei ole seotud
Müüt: Ravimitootja ja hulgimüüja on üks ja seesama.

Kahetsusväärsel kombel on asutud agaralt levitama müüti, et ravimitootja ja hulgimüüja on ühes ja samas isikus ning neil on vaba voli nii kaubavalikut kui ka hindu dikteerida. On isegi väidetud, et Eestis ravimite jae- ja hulgimüügiga tegelevad ettevõtted on ravimeid tootes ja müües juba korra oma kasumi ravimi eest kätte saanud. Tegelikkuses määravad hinna ravimitootjad üksi või koos riigiga hinnakokkulepete ja õigusaktide kaudu.

Hulgimüüjad ei ole ravimitootjad, küll aga on mõned ravimitootjad hulgimüüjad. Tõsi, antud skeem on erandlik, kuid turul mitme osalise poolt rakendatud. Näiteks on üks sellistest Šveitsi ravimifirma F. Hoffmann-La Roche, kes tegutseb ka Eestis. Roche on globaalne ettevõte, mis hoiab Eestis oma ravimite osas kontrolli nii ravimitootja kui ka hulgimüüjana.

Ükski Eestis apteeke omav hulgimüüja ei ole ravimitootja ega kuulu ka samasse ärigruppi ravimitootjatega. Ravimitootjad ei ole ka suuremad apteegiketid: Benu, Apotheka, Südameapteek ja Euroapteek. Vastupidised väited on kas teadmatus või sihilik avalikkuse eksitamine.

Tõde: Töövõtjast apteeker juhindub kutse-eetikast, seadustest ja patsiendi huvidest
Müüt: Töövõtjast apteeker juhindub mitteproviisoritest omanike ärihuvidest

Apteekrid teevad oma tööd südamega ja lähtuvad oma töös patsientide huvidest. Septembris Kantar Emori poolt läbi viidud uuring näitas, et apteegiteenusega on rahul 99% inimestest. Selgus, et Eesti elanikkond on rahul nii teenuse kvaliteedi kui ka regionaalse kättesaadavusega. Samast uuringust järeldus ka, et apteeker on inimesele kõige kiiremini kättesaadav tervishoiutöötaja kergemate tervisemurede korral.

Apteegireformi tuliste debattide käigus on apteekreid süüdistatud kallutatuses ja ärihuvide esikohale seadmises, kuid neil väidetel ei ole alust. Väga paljud apteekrid tunnevad end tõsiselt solvatuna neist süüdistustest. Apteeker ei tegutse ärihuvidest lähtuvalt, vaid patsiendi huvide, kutse-eetika ja seaduste järgi. Apteekril on ühelt poolt kohustus soovitada patsiendile soodsaimat ravimit ning teisalt on apteekidel kohustus hoida kättesaadavatena piirhinna aluseid odavamaid ravimeid. Seega on täiesti alusetu väide, et apteek müüb peamiselt kallimaid ravimeid. Selle välistavad erinevad õigusaktid, ravimiameti järelevalve ja kutse-eetika.

Ravimiturg on seadustega väga rangelt reguleeritud ja riikliku järelevalve all olev valdkond. Ravimihinna kujunduse dikteerivad ravimitootja ja riik, teiste osapoolte roll hindades on marginaalne.

Artikkel ilmus Eesti Päevalehes.

Allar Jõks ja Lise-Lotte Lääne Autor/allikas: Rene Suurkaev/ERR/Erakogu

Jõks ja Lääne: apteegireformi peatamine ei annaks alust proviisorite kahjunõueteks

Kired apteegireformi ümber ei näita vaibumise jälgi. Sotsiaalministeerium viskas kuu alguses õhku julge väite, et apteegireformi peatamine tooks kaasa proviisorite kahjunõuded. Õiguslikult ei ole ministeeriumi hinnang vettpidav, kirjutavad Allar Jõks ja Lise-Lotte Lääne advokaadibüroost Sorainen.

Sotsiaalministeeriumi tervisevaldkonna nõunik Katri Eespere kirjutas 3. oktoobril 2019, et "juhul kui reform nüüd seisma jäetaks, võivad proviisorid sellest kannatada ja oma kahjunõudega riigi poole pöörduda." Tegemist on pigem retoorilise, mitte õigusliku järeldusega.

Riigi vastu kahjunõuete esitamist apteegireformi peatamise tõttu on raske pidada perspektiivikaks.

Kuidas hüvitada kahju, kui kahju puudub?


Riigivastutuse seadus näeb üldreeglina ette, et kahju hüvitamise nõue eksisteerib juhul, kui avaliku võimu kandja on õigusvastase tegevusega rikkunud isiku õigusi (RvastS § 7 lg 1). Kuna seaduseandja poolt seaduste (sh ravimiseaduse) muutmine reeglina ei ole õigusvastane tegevus, ei oleks säte antud juhul kahjunõude alusena kohaldatav.

Detailidesse laskumata võiks kahjunõue seaduse muutmise tõttu olla edukas väga erandlikel juhtudel. Näiteks siis, kui seaduse muutmisega on riigikogu ja ministeerium rikkunud oluliselt oma kohustust ja sellega on isikule tekitatud kahju.

Milles seisneb proviisorite kahju, kui apteegireform peatatakse?

Teoreetiliselt saaks kõne alla tulla otsene varaline kahju ja saamata jäänud tulu. Otsene varaline kahju tekiks proviisoritele üksnes juhul, kui ravimiseaduse muudatustega nähtaks ette neile antud õiguste äravõtmine, millega kaasneb varaline kahju või kehtestataks näiteks kohustus apteegid võõrandada. Sellist plaani ei ole teadaolevalt kellelgi.

Saamata jäänud tulu tõendamine on praktikas äärmiselt keeruline. Lisaks ei kuulu riigivastutuse seaduse kohaselt saamata jäänud tulu üleüldse hüvitamisele, kui kahju hüvitamiseks kohustatud isik tõendab, et ta ei olnud kahju tekitamises süüdi.
Koalitsiooni töörühm kaalub apteegireformi ärajätmist senisel kujul (5)

Kuivõrd seaduste vastuvõtmine ja nende muutmine kuulub seadusandja kaalutlusõiguse hulka, ei tohiks seaduste muutmine põhiseadusega lubatud piirides tuua kaasa riigi süüd isikute võimaliku saamata jäänud tulu eest.

Pigem paistab proviisoreid häirivat see, et nende jaoks soodne õigusraamistik muutub. Sotsiaalministeeriumi tervisevaldkonna nõunik nimelt viitas artiklis, et kahjunõue tekib põhjusel, et apteegireformi peatamisel riivatakse proviisorite õiguskindlust, sest nad on teinud oma investeeringuid lootuses, et 1. aprillist 2020 on turul ainult proviisorapteegid.

Põhiseadus ei kaitse kellegi õigust säilitada oma turuosa

Kas proviisoritel on õiguspärane ootus, et mitte kunagi ei muudeta ravimiseadust ja et seadusega kaitstaks proviisorapteekide turuosa?
"Järelikult puudub proviisoritel õiguspärane ootus, et ravimiseadust ja 2014. ja 2015. aastal kehtestatud piiranguid ei muudeta."

Riigikohus on korduvalt selgitanud, et õiguspärase ootuse põhimõte ei võta parlamendilt õigust juba kehtivaid seadusi muuta kuna vastupidine järeldus oleks vastuolus demokraatia põhimõttega. Järelikult puudub proviisoritel õiguspärane ootus, et ravimiseadust ja 2014. ja 2015. aastal kehtestatud piiranguid ei muudeta.

Kas põhiseadus annab kellelegi õiguse nõuda seadusega nende turuosa kaitsmist?

Riigikohtu vastus on ühemõtteline – mitte kellelgi ei ole põhiseadusega kaitstud ettevõtlusvabaduse alusel õigust nõuda riigi sekkumist apteegituru toimimisse nende turuosa tagamiseks.

Seega, ei anna ettevõtlusvabadus ega õiguspärase ootuse põhimõte mitte kellelegi (sh proviisoritele) õigust nõuda, et seadusega tagataks aegade lõpuni nende turuosa ehk takistataks teiste isikute pääsu apteegiturule.

Põhiseadus kaitseb omandit

Pigem võiks kahjunõude olemasolu jaatada vastupidises olukorras, kui seadusega piiratakse teiste ettevõtjate pääsu turule ja nõutakse neile kuuluvate apteekide sundvõõrandamist. Selle kohta ei ole aga sotsiaalministeeriumi esindaja, kommenteerides võimalikku suurkettide kahjunõuet, tahtnud seisukohta võtta, öeldes et "see on küsimus, mida lahendatakse kohtus."

1. aprilliks 2020 peavad kõik mitteproviisoritest üldapteekide omanikud oma enamusosaluse sisuliselt võõrandama. Tegemist on omandipõhiõiguse väga intensiivse riivega, mis on põhiseaduse alusel lubatud üksnes kohese ja õiglase hüvitise eest.

Kahjunõuete olemasolu ei välista asjaolu, et seadus kehtestas üleminekuaja. Üleminekuajal saab olla kahjunõudeid vähendav mõju üksnes olukordades, kus saab kindlasti eeldada ostja olemasolu (nt loomulike monopolide puhul). Niivõrd suure hulga apteekide puhul selline eeldus ei kehti. Konkurentsiamet rõhutas oma arvamuses, et on väga tõenäoline, et suurt osa apteekidest ei saagi võõrandada.

Seetõttu jääb arusaamatuks, miks sotsiaalministeerium pelgab hetkel kehtiva ravimiseaduse muutmist, mitte selle jõusse jätmist.

Artikkel ilmus ERR uudistes.



Kantar Emori uuring näitab, et rahulolu apteegiteenusega on väga kõrge


Septembris läbiviidud uuringu tulemuste järgi on inimeste meelest apteegiteenus hästi kättesaadav ja üldiselt ollakse väga rahul teenusega. Kantar Emori uuringu sihtrühma kuulusid 18-84-aastased Eesti elanikud, kes hindasid apteekide külastamise kogemust viimase 12 kuu jooksul. Kokku osales uuringus 1063 vastanut, kellest 1013 olid apteegikülastajad.

Peamised uuringutulemused:

1. Rahulolu apteegiteenusega on väga kõrge - 99% vastanuid (n=1013)
2. Teenus on elanike hinnangul hästi kättesaadav ja see on püsinud viimastel aastatel samal tasemel:

  • Apteeki valitakse asukoha järgi - 90% vastanuid (n=1013), oma koduapteegi kaugusega on rahul 95% elanikest (n=961);
  • Apteeker aitab kergete tervisemurede korral kõige kiiremini - 50% vastanuid (n=1063).

3. Apteegireformi olemus ei ole elanikele hetkel mõistetav - mis muutub paremaks, millised on riskid:

  • 76 % (n=1063) elanikest on reformi osas ükskõiksed või on selle vastu
  • 78 % (n=1013) vastanutest ei ole kursis, kes on ühe või teise apteegi omanik



Lähemalt saab tutvuda uuringu sisuga SIIN.

Sulgemisohtu sattunud apteegid hakkavad avalikult alles jäänud päevi lugema

Apteegireformi tõttu sulgemisohtu sattunud apteekides on alates tänasest spetsiaalsed kalendrid, mis loevad päevi apteegireformi jõustumise tähtajani. Eesti 494 apteegist ei vasta apteegireformi nõuetele üle 330 apteegi.Apteekide võimaliku sulgemiseni päevi lugevate kalendrite eesmärk on informeerida apteegikülastajaid juba ette, et alates järgmise aasta 1. aprillist ei pruugi patsiendid enam harjumuspärasest asukohast ravimeid kätte saada.

Eesti Apteekide Ühenduse (EAÜ) juhi Timo Danilovi sõnul on sotsiaalministeeriumi tegevusetus viimase viie aasta jooksul viinud selleni, et alles jäänud kuue kuuga enam keegi imet teha ei suuda. Kui alguses oli see meie prognoos, siis tänaseks praktikas tõestust leidnud fakt. Kuid endiselt väljendab ministeerium ei tea millele tuginevat lootust, et viimasel minutil tulevad uued ettevõtjad, kes oskavad, tahavad ja ja kellel on selleks piisavalt finantsilist võimekust," rääkis Danilov.

Danilovi sõnul on märkimisväärne, et sotsiaalministeerium agiteerib proviisoreid ettevõtjaks hakkama, äririske võtma ja erialase töö asemel manageerimisega tegelema ajal, kui sellest masinavärgist läbi käinud perearstid protestivad, et nemad enam nii ei jaksa ja ei taha.

"Tänase päeva seisuga on apteegireformi nõuetele mittevastavaid apteeke ravimiameti andmetel üle 330. See on Eesti apteekide koguarvu silmas pidades väga suur number. Neist ligi 300 kuuluvad Eesti Apteekide Ühendusse ja neis apteekides on alates tänasest-homsest väljas loendurid, mis informeerivad apteegikülastajaid apteegireformi konkreetsest mõjust, kui riik ravimiseaduse jõustamisega lõpuni läheb," selgitas Danilov.

Reformi vedavate ametnike lootuste kohaselt ei ohusta tänaste apteekide sulgemine ravimite kättesaadavust, kuna suletavate apteekide asemele avavad proviisorid kohe uued apteegid. EAÜ liikmete veendumuse kohaselt on see väide oletuslik ja põhjendamatult optimistlik. "Mitte ükski analüüs ega prognoos ei näita, kui paljud ja millal apteegid uuesti avatakse ning kust tulevad selleks rahalised vahendid. Lisaks viitab majanduslik loogika sellele, et reformi täielikul elluviimisel tekib surve ravimite hinna tõusuks, kuna killustatud apteegiturul puudub mastaabiefekt, mis on võimaldanud administreerimiskulusid kokku hoida," hoiatas Danilov.

Omandivahetust puudutav apteegituru osa moodustab käibe järgi hinnanguliselt 75-80% ja selle osa õiglane hind kokku on vähemalt 200-250 miljonit eurot. Juhul, kui need apteegid sundvõõrandatakse või sulgetakse, peab õiglase väärtuse ettevõtjatele hüvitama riik ehk maksumaksja.

Eesti Apteekide Ühendus